Советы и примеры внедрения по клиническим рекомендациям (КР)

Двухуровневая схема внедрения КР для головных клиник и курируемых организаций

Все большее количество наших заказчиков интересуется внедрением клинических рекомендаций не только в масштабах собственной МО, но и сразу для себя и всего куста курируемых организаций по своему профилю медпомощи. Оно и понятно, от кого еще ждать методологической и клинико-экспертной поддержки дерматовенерологам в ЦРБ, как не от областного КВД, а роддомам - от республиканского перинатального центра.

В этом случае документы по внедрению КР разрабатываются сразу на 2-ух уровнях. На первом документы головной клиники и типовые документы для курируемых МО (здесь же протоколы ведения пациентов и чек-листы контроля соблюдения КР). А курируемые организации адаптируют под себя типовые документы и пользуются разработанными головной клиникой протоколами и чек-листами и получают от головной оперативную помощь по применению документов или действиям в конкретных случаях оказания медпомощи.

В такой двухуровневой схеме обязательным элементом является Интернет-Портал внедрения клинических рекомендаций, который выполняет роль единой для всего куста МО информационно-коммуникационной среды по внедрению КР. Потому что на Портале размещается полный набор организационных и клинических документов, которые по мере необходимости актуализируются. Там же публикуются регулярные сводки об изменениях в Рубрикаторе КР, а также об изменениях в локальных клинических протоколах и чек-листах контроля соблюдения КР. А также Портал используется для централизованного доведения другой необходимой информации по применению КР и, разумеется, для обратной связи от нижестоящих медорганизаций. В том числе для консолидации информации о выполнении распоряжений (в формате сводных отчетов), таких, например, как об утверждении в установленные сроки приказами на местах документов на основе предоставленных типовых. Ведь ответственность должна быть обоюдной: старшие думают о младших и готовят для них типовые документы. А младшие, в свою очередь, дисциплинированно и вовремя принимают эту помощь, организационно ее оформляют собственными приказами и далее внедряют у себя. Только в этом случае все сообщество клиник будет эффективно применять КР по единым правилам, и никто "внизу" не будет чувствовать себя обделенным или "на отшибе". Применение Портала позволяет существенно экономить время его пользователей и повышать эффективность их взаимодействия. Интернет, однако! 👍😊

Локальные клинические протоколы (ЛКП): зачем и как делать

Итак, Локальные клинические протоколы (алгоритмы). Или сокращенно ЛКП. Это фундаментальная составляющая процесса внедрения КР.

То, что не делать ЛКП нельзя, Вы уже знаете, есть обязательные организационные требования со стороны МЗ РФ и РЗН. А теперь со смысловой точки зрения - зачем нужны ЛКП:

1) для ПРАВИЛЬНОГО и ТОЧНОГО соблюдения КР врачами Вашей МО;

2) для разработки на основе ЛКП очередных важнейших документов -- чек-листов контроля ПРАВИЛЬНОГО и ТОЧНОГО соблюдения КР врачами Вашей клиники (и самого контроля, разумеется, в рамках КЭР). Контроль, естественно, за администрацией.

И поскольку никаких законодательных требований к ЛКП не установлено (за исключением единственного концептуального -- «протоколы не должны противоречить КР»), успешное применение КР будет во многом зависеть от Вашего выбора способа разработки Ваших собственных ЛКП (слово «локальные» означает «утвержденные руководителем Вашей клиники для применения ее работниками»). И еще, конечно, протоколы не должны противоречить реалиям Вашей клиники. Таким образом, чрезвычайно важно качество ЛКП и удобство работы с ними.

С практической точки зрения здесь следуют 3 простых, но очень важных вывода для руководителей клиник:

1) Качество ЛКП закладывается администрацией МО, т.е. начинается с Вас. ЛКП должен быть НАДЕЖНЫМ И ПОНЯТНЫМ для врачей документом, исключающим неправильное его толкование и гарантирующим его непротиворечивость КР-первоисточникам.

2) Если Вы вообще игнорируете наличие ЛКП и напрямую отсылаете Ваших работников к Рубрикатору КР, чтобы они там самостоятельно читали КР и на свое усмотрение выбирали из них нужное, то Вы на самом деле не контролируете применение КР и не создали условия для Ваших работников по применению КР. А значит будете отвечать первыми в случаях нежелательных событий в Вашей МО, а уж потом Ваши врачи. Вам это зачем?

3) Если же Вы утвердили невесть что в качестве ЛКП (чужой текст непонятного происхождения), то тем самым сняли ответственность со своих работников за применение КР. Они будут кивать на это «невесть что», и все претензии потом также будут в Ваш адрес. Не лучше ли все же разобраться на начальном этапе -- как должен делаться и потом применяться надежный ЛКП, защищающий Ваши интересы и Ваших работников? Им ведь тоже не хочется быть крайними. Так помогите же им!

Внимание! Барабанная дробь! Тр-р-р-р-р-р-р-р-р! Основные требования к протоколу, которыми Вам надо руководствоваться:

1) Убедитесь в надежности автора (поставщика) протокола (2 минуты Вашего времени).

2) Поинтересуйтесь у автора каким способом он разработал протокол: технология должна быть простой и понятной Вам (10 минут Вашего времени) и не вызывать у Вас сомнений.

3) Протокол в первую очередь понадобится для оценки готовности Вашей клиники к соблюдению детальных положений КР. Т.е., он должен дополнительно выполнять роль чек-листа. Для этого протокол должен быть в виде таблицы.

4) В дальнейшем предстоит использование протоколов Вашими врачами. Протокол должен позволять врачу находить ответ на нужный вопрос в короткий срок. Для эффективной работы с большими текстами (а КР из их числа) ничего удобнее таблиц человечество еще не придумало. Это подтверждает тезис, что протоколы должны быть преимущественно в табличном виде.

5) Поскольку удобство работы с протоколом все понимают по-разному, технология разработки протоколов должна позволять делать протоколы любой степени подробности в зависимости от пожеланий администрации клиники и врачей.

Все. Если протокол соответствует этим критериям, можно приступать к его апробации.

Пошаговая инструкция по применению клинических протоколов

Публикуем пошаговую инструкцию по применению разработанных нами протоколов ведения пациентов:

1) Протокол в исходном виде содержит практически полный текст КР, но представленный в гораздо более удобном виде, который позволит Вам «осилить» его буквально за полчаса, а то и быстрее. В первую очередь Вам, как ответственному за конечный вид протокола, надо прочитать и осмыслить протокол на предмет соответствия лечебно-диагностического процесса Вашей клиники строкам протокола (читай клиническим рекомендациям, что одно и то же). А также на предмет наличия условий в Вашей клинике для выполнения всех строк протокола. Если Ваша действующая практика расходится с КР, то такие места Вам надо взять на заметку и срочно начать искать пути решения этих проблем. И впоследствии занести эти решения в протокол.

2) Чем короче будет текст протокола, тем легче будет его использовать врачам Вашей клиники. Но только от Вас зависит -- что оставить в протоколе, а что сократить. Поэтому найдите сами золотую середину. В частности, кандидатами на удаление могут быть широко известные общие принципы диагностики, лечения реабилитации и профилактики, приведенные в начальных строках соответствующих разделов. Это строки протокола, которые по сути являются не рекомендациями, а постулатами (в них не заполнены графы «Рекомендация/противопоказание» и «УУР, УДД»). А также возможно, часть строк просто не имеют отношения к Вашей клинике.

3) Поскольку это протокол Вашей МО, Вы имеете право внести в него дополнения, отражающие сложившуюся практику Вашей МО, чтобы сделать протокол более узнаваемым и привычным для Ваших врачей. Разумеется, эти дополнения не должны противоречить КР.

Отзывы о перечне КР и протоколах

Хочу с Вами поделиться весьма показательной стенограммой рассказа сотрудничающей с нами клиники о результатах применения пошагового плана внедрения разработанных нами протоколов. «Обсуждение протоколов на совещании с участием ведущих специалистов и руководителей прошло. Дело доходило до драки -- что убирать, а что не убирать из протоколов. Весь отчет об обсуждении пришлем послезавтра, нужно время для оформления.»

А также весьма показателен такой отзыв о Перечне клинических рекомендаций клиники. «После того, как мы, наконец, составили перечень КР нашей ЦРБ и довели его до персонала, для многих наших врачей и даже завотделениями стало откровением, что уже появились новые КР, а они продолжают пользоваться старыми. И это несмотря на то, что мы раз в 2 недели обязательно доводим на совещаниях информацию о появлении новых КР в Рубрикаторе.»

Что тут скажешь -- действительно, трудно переоценить роль полного перечня КР как одного из основополагающих документов для внедрения КР, который должен появиться в клинике как можно раньше. Надо соблюдать требования к внедрению КР, установленные Росздравнадзором. И тогда все будет вовремя и с пользой, без шараханий из стороны в сторону. И так времени на все не хватает. Так зачем Вам ненужные собственные эксперименты, возьмите готовую, проверенную практикой технологию.

Цепочка «протокол – чек-лист – ЭКМП – МИС»

Одних протоколов недостаточно -- должна работать вся цепочка «протокол - чек-лист - ЭКМП - МИС»!

Не останавливайтесь на разработке протоколов. Ведь протокол -- это всего лишь более удобный для использования аналог КР. Да, бесспорно: врачам-специалистам будет легче применять КР с использованием локальных протоколов. Но насколько правильно врачи руководствуются протоколами и в полном ли объеме -- на этот вопрос администрации клиники может ответить только экспертиза качества медпомощи. И лучше Вам побыстрее запустить собственную внутреннюю экспертизу в рамках КЭР (Вашу привычную, регулярную, осуществляемую силами зама по КЭР и завотделениями), чтобы успеть подготовиться к внешней экспертизе со стороны СМО или предупредить судебные иски пациентов. А экспертиза эта внутренняя возможна только с использованием чек-листов, которые должны быть сделаны Вами на основе протоколов. Поэтому насколько правильно осуществляется в Вашей клинике применение КР можно сделать вывод только при наличии 1) локальных протоколов, 2) чек-листов и 3) фактически проводимой ЭКМП с использованием 4) МИС. При этом автоматизация ЭКМП, в первую очередь, сводится к сопоставлению отчета из Вашей МИС о статистике назначений из ЭМК пациентов и содержания протоколов (или чек-листов) как эталонных схем ведения пациентов. То есть работать должна вся цепочка инструментов по применению КР. Только тогда у Вас начнется полноценное применение КР с получением обратной связи. А также выявится необходимость возможного дальнейшего уточнения протоколов и чек-листов. То есть, экспертиза с апробацией чек-листов потянет за собой углубленное изучение протоколов и самих КР Вашими врачами. А Вам ведь именно это и нужно. Разве не так?

Отдельно для любителей тянуть кота за хвост. Пока хвост с каждым днем становится все длиннее, знайте, что ФФОМС уже сделал первые собственные чек-листы по приоритетным нозологиям на основе тех же самых КР. И вооружает СМО этими чек-листами. Поэтому если в ответ на чек-лист СМО Вы сможете предъявить свой чек-лист, то у Вас есть шансы пободаться. Без собственного чек-листа Вам придется гораздо сложнее. Помните: клинические рекомендации - это на тему "кто кого перечитает", кто лучше знает КР. Если Вы в своей клинике не организуете системное изучение КР с помощью протоколов и чек-листов, с регулярным контролем соблюдения КР на основе ЭКМП и с применением МИС - Вы всегда будете оставаться в уязвимом положении. Оно Вам надо?

Таблица лекарственных препаратов (ЛП) – контрольный инструмент

Здравствуйте, коллеги! Лучше один раз увидеть, чем 100 раз услышать, правда? Специально для Вас сделали демонстрационный пример таблицы лекарственных препаратов на основе клинических рекомендаций. [здесь была иллюстрация – таблица ЛП]

Структура таблицы: Наименование ЛП, Наименование клинических рекомендаций, в которых ЛП упомянут в схемах медикаментозного лечения, Номер строки в локальном протоколе, сделанном на основе КР.

Таблица составлена по полному перечню ЛП, упоминающихся в 22 КР, отобранных по случайному признаку -- тут Вам и СД-2, и гастрит с дуоденитом, и гинекология, и инфаркт. В нашем случае это не принципиально. Важнее достаточно широкий охват различных профилей медпомощи -- 22 клинических рекомендации. Иными словами, чтобы оценить достоинства таблицы, критическая масса присутствует -- рекомендаций 22, общее количество ЛП в таблице -- 262. При этом строк в таблице -- 480. Строк больше, чем ЛП потому, что большинство ЛП упоминаются в нескольких КР. Но чтобы сделать таблицу более удобной к использованию, повторяющиеся наименования ЛП собраны в группы. Признаком группы является плюсик слева в строке. Если на него нажать, то будут видны все КР, где упоминается ЛП. А если потом нажать на минусик (там где раньше был плюсик), то группа снова схлопнется, и на экране снова будет по одной строке на каждый ЛП.

Итак, какие задачи можно решать с помощью таблицы (с помощью механизма фильтров -- в строке заголовка таблицы это серые квадратики с треугольничком внутри):
1. Быстрое справочное пособие для Ваших врачей:
1.1. Таблица позволяет врачу отобрать по каждому ЛП все КР, где он упоминается. И не просто упоминается, а где конкретно: в последнем столбце каждой строки Таблицы указан номер конкретной строки внутри локального протокола, разработанного нами на основе КР. Т.е., Таблица позволит быстро обнаружить (вспомнить), где именно и в каком именно контексте упоминается конкретный ЛП в конкретных клинических рекомендациях.
1.2. Таблица позволяет врачу по конкретным КР увидеть сразу весь перечень упоминаемых в них ЛП. Это пригодится, чтобы вспомнить комплексные схемы медикаментозного лечения для конкретной нозологии и альтернативные назначения в случае неэффективности для пациента отдельных ЛП.

2. Таблица может использоваться как контрольный инструмент для администрации клиники:
2.1. Здесь первое и главное назначение таблицы -- это держать под контролем ПОЛНУЮ совокупность ЛП, имеющих отношение к тем профилям, которые прописаны в Вашей медицинской лицензии. Причем важно это не только в случаях фактического применения ЛП в стенах клиники, но и с точки зрения корректности записей, которые делают Ваши врачи в ЭМК. То есть, даже если Вы не применяете ЛП в стенах своей клиники, не закупаете их и не храните, администрация несет ответственность за корректность лекарственных назначений Ваших врачей пациентам, а именно за соответствие назначений клинрекам.
2.2. Если на слуху или в повседневной практике клиники применяется ЛП, а в таблице его нет (это значит, что ЛП не упоминается в КР) -- это повод задуматься, изучить вопрос и возможно вынести его на Врачебную комиссию.
2.3. Напротив, если в Таблице есть ЛП, целесообразность применения которых администрации не очевидна, вникните все же в этот вопрос, оцените для кого и в каких случаях предписаны эти «малоупотребимые» ЛП и дальше живите спокойно.
2.4. Используйте этот перечень для контроля закупок ЛП в Вашей клинике. Если Вы предполагаете закупить ЛП, и вдруг выяснится, что его нет в Таблице -- это повод задуматься правильно ли Вы собираетесь потратить деньги. И не придется ли потом отказываться от использования закупленного ЛП.

Резюме: Хотя предлагаемый набор из 22-х КР может не совсем соответствовать Вашей клинике (всем не угодишь), но суть таблицы как повседневного инструмента будет Вам понятна. А если хотя бы одни или несколько из 22-х КР имеют к Вам отношение, то таблица и вовсе пригодна для фактического использования в Вашей клинике. Кстати, лишние КР можно из таблицы легко убрать.

Попробуйте поиграться с Таблицей -- Вы можете быстро войти во вкус и начать решать с ее помощью свои конкретные задачи себе на пользу.

P.S. Вот так они и внедряются, эти самые клинические рекомендации. А Вы как думали? И это еще только один аспект приведения Вашего лечебно-диагностического процесса в соответствие с КР.

Для тех, кто не обратил внимания на то, что в таблице ЛП есть только столбцы С, F и G (что равносильно порядковым номерам 3, 6 и 7), или обратил, но не задался вопросом "где остальные столбцы и что в них". Рассказываю о "секретном" способе использования таблицы ЛП, размещенной выше. Если выделить все столбцы таблицы и нажать правую кнопку мыши, а затем в выпадающем меню выбрать "показать" (последняя строка), то откроются 2 дополнительных столбца D и E (или 4 и 5), которые возможно окажутся Вам полезными - "Дозировка" и "Способ приема". Оба столбца заполнены также фактическими указаниями из конкретных клинических рекомендаций по отношению к конкретному препарату (строке таблицы). А вообще в последнее время этой таблицей активно интересуются клинические фармакологи из разных клиник (сарафанное радио подхватило). Покажите и Вы ее своим клиническим фармакологам, она может существенно облегчить им жизнь. И Вам заодно. )

Еще одно небольшое замечание - не пытайтесь искать в таблице столбцы А и B (1 и 2). Они заполнены служебной технологической информацией, которая нужна нам как авторам таблицы для сохранения ее целостности.

И еще один важный момент. Наши документы, касающиеся внедрения клинических рекомендаций, в большинстве своем имеют характер справочников. Я имею в виду не только то, что они содержат справочную информацию по содержанию КР. Гораздо важнее, что они содержат внутри себя справочные механизмы, которые позволяют врачу быстро отобрать только нужную информацию из КР, а остальную всегда держать под рукой. На примере таблицы ЛП к таким механизмам относятся группирование строк (по одному наименованию препарата, который может упоминаться в нескольких КР), группирование столбцов, функция "скрыть-показать" строки или столбцы, гиперссылки внутри документа. Я это к тому, что не стесняйтесь задавать вопросы по использованию наших документов. Какие-то функции могут быть для Вас пока непривычными или не лежать на поверхности. Мы Вас научим, и Вы быстро войдете во вкус. Ничего сверхсложного там нет.

Как управлять обновлениями в Рубрикаторе КР

Речь пойдет об обновлениях в Рубрикаторе КР -- как ими управлять.

Итак, за период август -- октябрь размещены в Рубрикаторе новые редакции 54 КР. Например, по Гриппу у взрослых были 749_1 (2022-2024), а стали 749_2 (2025-2027). Сам факт обновления КР в Рубрикаторе -- это свидетельство значительных изменений в КР. В частности, в 749_2 из самых заметных: почти целиком переписаны отдельные разделы (например, «Специфическая лабораторная диагностика»), добавлены новые виды инструментальных исследований (например, КТ ОГК как альтернатива прицельной рентгенографии), акцент на разделении ЛП на первую и вторую линии, существенный пересмотр набора ЛП (с новыми противопоказаниями), в т.ч. кагоцел ушел в небытие, много уточнений в профилактических мероприятиях и еще много чего по мелочи.

Как врачи могут узнать о выходе новых КР, и что именно в них появилось нового, чтобы использовать эти новые знания? Собственными силами, скорее всего -- никак (за редчайшими исключениями). Только если администрация клиники врачей коллективно об этом проинформирует. Если помощи от администрации не случится, значит все новые методы лечения пойдут по боку, как будто и не было новых КР.

А сама администрация как это сможет сделать? Для этого нужно построить внутри клиники систему управления внедрением КР (пусть даже простенькую, но все же систему). Что входит в эту систему?

Основные элементы системы управления внедрением КР в МО:

1) Создание и утверждение конкретного Перечня КР вашей клиники.

2) Разработка локальных клинических протоколов по КР (из вашего Перечня), в которых содержание КР адаптировано к специфике вашей клиники (в помощь вашим врачам).

3) Разработка чек-листов контроля соблюдения локальных клинических протоколов по тем же КР (для администрации - как инструмент управления персоналом в ходе КЭР и ЭКМП).

4) Разработка сводной таблицы ЛП, фигурирующих в КР, которые вошли в ваш Перечень КР.

Эта система обеспечит эффективное применение КР в вашей клинике. Но, к сожалению, каждый раз с выходом новых редакций КР система выходит из равновесного состояния, и надо ее туда возвращать. По-другому никак, ведь жизнь не стоит на месте. Ровно то же происходит при очередных изменениях медицинского законодательства. Да собственно говоря клинические рекомендации не так далеко ушли от законодательства -- это по сути такие же нормативные акты.

Итак, что нужно для устойчивого функционирования системы управления внедрением КР в МО?

Новые ее элементы:

5) Ежеквартальный мониторинг обновлений в Рубрикаторе КР из вашего Перечня. В ходе мониторинга обновлений 54 КР за последний квартал (см. выше) может выясниться, что к вашей клинике относятся не все 54, а, например, только 7 КР. Так процесс становится целенаправленным, появляется первая ценная конкретная информация по обновлениям в помощь вашему врачебному коллективу.

6) Актуализация локальных клинических протоколов, чек-листов и Таблицы ЛП. После которой врачи и администрация получат в этих документах удобный доступ к новым знаниям, которые имеют непосредственное отношение к вашей клинике.

7) И, пожалуй, самый важный элемент -- пояснительная записка по содержанию обновлений, чтобы врачи сами смогли оценить характер и степень новых изменений. Вот этот 7-й элемент является одним из самых необходимых, но и самым сложным в исполнении. Потому что он фактически из разряда учебных материалов. Да еще не просто учебных, а удобных для самообучения.

Мы, как образовательная организация, разработали подходящую форму такого документа, пример которой я и хочу предоставить Вам для ознакомления. Мы совместили эту пояснительную записку с локальным клиническим протоколом. На наш взгляд -- это удачный прием, который позволяет, с одной стороны, не плодить новые документы. А с другой стороны -- видеть изменения внутри общего контекста, а не вырванные из него. Изменения отмечаются особым цветом (в случаях дополнений или корректировок текста «старых» КР) или зачеркнутым шрифтом (в случае удаления из «старого текста»). Таким образом, если снять цветовые отметки и убрать зачеркнутый текст, то получится просто новый локальный протокол. Просто и удобно. Разумеется, по ходу разработки пояснительных записок возникают различные нюансы, но в целом описанный нами подход успешно работает. А вот Вам и обещанный образец нашего опыта на примере КР 749_2 «Грипп у взрослых». Изменения отмечены голубым цветом. [здесь был пример документа – цветные изменения]

В заключение хочу сказать, что Вам не обязательно выстраивать вышеописанную систему самостоятельно. Вы можете передать ее создание и сопровождение (в случаях обновлений) нам на аутсорсинг. Это обойдется Вам гораздо дешевле, быстрее и меньшими усилиями. А мы обеспечим Вам традиционно высокое качество наших работ и учет Ваших дополнительных пожеланий.

Случай из жизни: как начмед изменил мнение о таблице ЛП

Недавно у нас состоялось интересное знакомство с одним из начмедов, которое началось с «обмена уколами» на дистанции, потом перешло на повышенные тона, но закончилось дружбой и доверительным сотрудничеством.

Клиника частная, многопрофильная, сетевая, участник ОМС, в головном офисе поликлиника и стационар, 44 врача разных специальностей, еще столько же в 3-х филиалах.

Мы предложили помочь с внедрением КР. Традиционный стартовый ответ -- «У нас и так все есть, врачи с большим опытом, все всё знают и применяют уже который год.»

Мы говорим, - Хорошо если так, но давайте разберем для примера самый простой и прозрачный аспект внедрения клинических рекомендаций -- приведение лекарственных назначений в соответствие клинрекам.

Задаем «невинный» вопрос -- у Вашей клиники есть таблица ЛП на общем обозрении для Ваших врачей?

Есть, отвечают, лежит на сервере.

Можно взглянуть? - спрашиваем.

Легко! -- отвечают. Начинают на ходу искать -- что-то не ищется. Зовут на помощь зав. поликлиникой -- результат тот же, не ищется. Зовут айтишника -- этот находит.

Смотрим внутрь -- 337 позиций, по алфавиту. Спрашиваем -- когда последний раз обновлялась таблица?

Айтишник смотрит дату файла -- август.

Спрашиваем -- по какому принципу и как часто обновляется таблица?

Отвечают -- по мере необходимости.

Спрашиваем -- выход новых КР, с Вашей точки зрения, является достаточным поводом для ревизии Вашей таблицы ЛП?

Отвечают -- смотря каких КР, важных или не очень важных. (Интересная градация, правда?)

Мы спрашиваем, а сколько у Вашей клиники КР по ее профилям в лицензии, и есть ли утвержденный перечень КР клиники?

Отвечают -- по нашим профилям несколько десятков КР, утвержденного перечня нет.

Мы спрашиваем, а как же Вы отслеживаете какие ЛП предписаны какими клинреками? Какие ЛП для каких нозологий являются препаратами первой линии? Какие в КР указаны противопоказания ЛП для каких типов пациентов? И главное -- если выход новых КР для Вас является серьезным основанием для пересмотра таблицы ЛП, то где в Вашей таблице привязка ЛП к КР? Иначе как Вы этот пересмотр производите? Это как в известном анекдоте «Вы водку пить будете? Нет. А как же Вы селедку есть будете?»

А знаете Вы, спрашиваем, что за последний квартал (т.е. после даты последней корректировки Вашей таблицы ЛП) в Рубрикаторе КР на сайте МЗ РФ обновлены больше 70 широко распространенных КР? То есть, Ваша таблица КР, судя по всему, далека от совершенства и современных практик лечения.

В ответ -- "40 тактов паузы", как говорят музыканты, человек расстроился...

Идем дальше -- спрашиваем, а в МИС у Вас есть перечень ЛП?

Конечно, говорят, есть в нашей МИС такой справочник.

Предлагаем посмотреть, а еще лучше распечатать его.

Напечатали -- в нем 516 ЛП (напомним, что в таблице ЛП на сервере 337 позиций).

Спрашиваем, какой перечень правильный?

Оба правильные, говорят, в зависимости от решаемых задач. В глазах искорки веселья, но понятно, что это от наших «дурацких» вопросов, чтобы сохранить лицо.

Задаем контрольный в голову -- как Вы производите закупку очередной партии ЛП?

Ответ -- берем последний план закупок, смотрим складские остатки, наименования корректируют при необходимости сами отделения.

А таблицу ЛП используете?

Нет, мы для дозакупки используем бухгалтерские документы.

Спрашиваем, а как же клинические рекомендации? Они сами по себе, а закупка ЛП сама по себе?

Получается так, - говорят, - но у нас пока ничего не случилось по линии лекарственных назначений, и никто не жаловался.

А вдруг что, не дай Боже? - спрашиваем

На все воля Божья, смеются, и про известное маленькое кладбище вспоминают.

Но поскольку люди в общем серьезные, то смеются недолго, понимают, что дело нешуточное.

Говорят, если Вы такие умные, то можете порядок с ЛП навести?

Можем, отвечаем, и дальше пошел конкретный расчет проекта.

Узнали себя в этом разговоре? Если это все не про Вас, и в Вашей клинике идеальный порядок с таблицей ЛП и лекарственными назначениями согласно клинрекам, то мы за Вас искренне рады. Если местами похоже на Вас, то, может быть, пора обратиться к специалистам?

Кто-то как всегда подумает -- зачем они нам нужны, мы и сами можем прекрасно выписать из КР все ЛП. Попробуйте, и скоро убедитесь, что это не такая тривиальная задача и не самый легкий труд, особенно когда начнете сводить все ЛП в одну общую таблицу, интегрировать ее с МИС и закупками ЛП. А уж когда настанет пора актуализировать таблицу ЛП после обновлений в КР, то и вовсе нас вспомните. Так что пусть бы каждый своим делом занимался - Вам лечить, а нам для Вас удобные инструменты делать, жизнь Вам облегчающие.

Спасибо, что дочитали до конца. Теперь наверняка Вы гораздо конкретнее представляете себе, что значит внедрить КР в Вашей клинике применительно к лекарственным назначениям и медикаментозной терапии в целом. А значит цель рассказчиком достигнута.

Как клиника отбилась от претензий страховой благодаря знанию КР

Полезный сюжет от медицинского юриста. Сюжет короткий - о том как медорганизация успешно отбилась от претензий страховой благодаря тому, что лучше страховой знает клинические рекомендации и их применяет. Итак: Страховая компания провела экспертизу качества медпомощи. Клиника не согласилась с результатами и направила претензию в ТФОМС. Повторный контроль подтвердил нарушения. Клиника обратилась в суд. Тот назначил новую экспертизу, которая установила: в большинстве случаев медпомощь оказали качественно. Три инстанции с этим согласились. Суды пришли к таким выводам: - судебная экспертиза подтвердила довод клиники: реэкспертизу провели без учета клинических рекомендаций; - решение фонда в этой части незаконно и нарушает права медорганизации.

А вот и само Постановление Арбитражного суда: [постановление суда]

Вполне реальный способ пободаться со страховой и отбить свои кровные. Осваивайте передовой опыт. 😊 Правда, чтобы это стало возможным, надо реально заниматься внедрением клинреков и делать что-то подобное тому, о чем мы Вам рассказываем. Дорогу осилит идущий! 😊

Выступление Росздравнадзора: судебная практика и профилактика

Интересно было про практику применения клинических рекомендаций.

1) Главной угрозой для медорганизаций была названа судебная ответственность. То есть, сами пациенты, которые давно осознали, что «спасение утопающих -- дело рук самих утопающих», и все больше самостоятельно вникают в клинические рекомендации. Так что КР для пациента - это как бесплатное, авторитетное «второе мнение». Сходил к врачу, потом полистал КР, подивился насколько было непохоже на приеме написанному в КР. Или наоборот похоже, так тоже бывает.😊 И в зависимости от степени своего удивления пошел правду искать, в т.ч. в суде.

При этом в очередной раз напомнили, что судебная система уже 5 лет назад выработала и устойчиво придерживается следующей судебной практики: если пациент обращается с иском на некачественное лечение, то назначенный судом судмедэксперт, основываясь на содержании КР, устанавливает 2 факта.

Первый факт -- насколько назначенные диагностика, лечение и реабилитации соответствовали КР.

Второй факт -- насколько могли повлиять на нежелательный исход НЕназначенные упомянутые в КР исследования и лечение.

И презумпция невиновности здесь не работает вовсе. Увы. Анализ судмедэкспертом производится по записям в медкартах. Поэтому не случайно РЗН давным-давно включил в методрекомендации по ВКК такие критерии, как «Наличие документально установленных свидетельств (подтверждений) осуществления лечебно-диагностического процесса в соответствии с локальными клиническими протоколами/алгоритмами». Свидетельства здесь -- это медкарты. А локальные клинические протоколы -- это то, что медорганизация должна разработать сама на основе КР. Про которые мы Вам периодически рассказываем.

2) Также на конференции отдельно обращали внимание на то, что есть, конечно, некоторый элемент творчества в применении одних и тех же КР разным пациентам. Но обязательный для всех пациентов минимум миниморум - это критерии оценки качества, приведенные в КР. Поэтому в первую очередь надо научить и сподвичь персонал соблюдать именно их. Больше того, в новом приказе 203н показатели качества синхронизированы с критериями оценки качества в КР. Поэтому соблюдая критерии оценки качества в КР ваши врачи одновременно автоматически будут соблюдать приказ 203н.

3) И еще перл с конференции. Открытым языком было сказано, что в нынешних драконовских условиях многие норовят слупить денег с медорганизаций и поправить свое финансовое положение, пользуясь ошибками и правовой незащищенностью медорганизаций в вопросах применения КР: и страховые, и сами пациенты. Иски в суде за моральный вред и ущерб здоровью начинаются с 50 т.р. и вплоть до 30 млн. Так что лучше не подставляться и предотвратить нежелательные события. То есть, обзавестись клиническими протоколами и чек-листами соблюдения КР, научить персонал им следовать и держать этот вопрос на контроле. Дешевле обойдется.